背景資料
眼內炎是內眼手術術后極為嚴重的并發(fā)癥，雖然臨床發(fā)病率低，有文獻報道為0.09%，但對視功能影響嚴重。遲發(fā)型眼內炎在臨床上更為少見，本院在2010 年3月收治1例白內障術后遲發(fā)型眼內炎患者，經(jīng)及時救治，恢復良好，現(xiàn)報告如下。
病例資料
患者，男，70歲。因左眼視力下降1年、加重3個月來診。當時眼部情況：視力：右0.5，左手動/30cm，眼壓正常，右眼晶狀體中等度混濁，余未見異常。左眼晶狀體灰白色均勻混濁，虹膜投影消失，眼底視不見。經(jīng)檢查診斷“老年性白內障”左眼成熟期，收入院并行手術治療。術前檢查、準備及處置同我院常規(guī)白內障手術流程：術前3天雙眼點抗生素眼藥水，每天6次，術前1天沖洗淚道，手術當天抗生素眼藥水(可樂必妥)每30min 1次點術眼，術前處置為13%碘伏、生理鹽水溶液各20ml沖洗雙眼結膜囊，后用20ml妥布霉素生理鹽水溶液再次沖洗結膜囊同時沖去碘伏溶液。術前消毒：碘伏棉簽消毒術眼上下瞼睫毛包括睫毛根、眉毛，碘伏棉球消毒術眼手術區(qū)3遍，75%酒精棉球消毒3次(脫去碘伏以便于一次性手術孔巾粘貼)，手術臺上妥布霉素1/2支加生理鹽水10ml沖洗結膜囊后，常規(guī)手術，術程順利。術畢結膜囊涂典必殊眼膏。
術后第1天查：左眼視力0.8，眼壓17mmHg，術眼結膜輕度充血，角膜透明，前房正常深，房水清，瞳孔正圓，人工晶體位置正常。給術眼常規(guī)處置，囑其常規(guī)滴用激素、抗生素眼藥水(百力特、可樂必妥)，并囑其病情變化隨診后患者離院。
術后第8天，患者自覺左眼視力突然下降，伴眼紅來診。查：左眼視力0.2，眼壓正常，左眼混合充血，全角膜混濁，輕度水腫，前房多量纖維素性滲出，瞳孔正圓，光反射略遲鈍，人工晶體位置正常，余視不清。B超檢查玻璃體輕度混濁。因患者無眼痛，結合B超檢查結果診斷“白內障術后遲發(fā)性虹膜炎癥反應”，并給予局部抗生素、激素等治療后患者離院。次日患者自述左眼視力下降加重來診，查左眼視力：指數(shù)/30cm，眼壓正常，左眼角膜混濁加重，前房積膿約占1/3，余眼內結構模糊欠清。B超：左眼玻璃體大量混濁，呈蜂窩狀。診斷“遲發(fā)型眼內炎”并收入院治療。
治療
入院當天給國產(chǎn)萬古霉素15mg左眼結膜下注射，可樂必妥眼藥水1h 1次點眼，托百士眼藥水1h 1次點眼，注射用頭孢曲松鈉2.0g每天2次靜點，另給角膜營養(yǎng)劑、神經(jīng)營養(yǎng)劑、局部激素、散瞳等輔助治療。入院第2天檢查左眼視力進行性下降，為手動/30cm，B超：玻璃體混濁較前加重。給予進口萬古霉素(穩(wěn)可信)0.15mg/0.15ml左眼玻璃體腔注射，余治療不變，注藥后第1天患者左眼情況無改善，但未更改醫(yī)囑，第2天患者自覺左眼視物略好轉，查左眼視力為指數(shù)20/cm，注藥第4天左眼視力指數(shù)50/cm，于首次注藥5天后再次給進口萬古霉素0.1mg/0.1ml左眼玻璃體腔注射，除停止結膜下注射國產(chǎn)萬古霉素，給穩(wěn)可信配制成50mg/5ml眼液每天4次點眼外，余治療不變，次日查左眼視力0.15，眼壓正常，結膜充血明顯減輕，角膜混濁部分吸收，前房積膿全部吸收，房水混濁輕微，瞳孔藥物性散大，無粘連，人工晶體位置正常，眼底模糊。B超：玻璃體混濁明顯減輕。此后患者左眼情況逐漸好轉直至3周后臨床治愈出院，出院時左眼視力0.3，除角膜仍有輕度混濁、B超檢查玻璃體中度混濁之外，余檢查均正常。患者1個月后復診，左眼視力0.3，左眼結膜無充血，角膜光滑透明，前房正常深，房水清，瞳孔正圓，光反射靈敏，人工晶體位正，玻璃體中度混濁、機化，眼底未見明顯異常。
討論
多種因素可致白內障術后眼內炎的發(fā)生，貴在預防。一旦發(fā)生，及時有效的臨床干預對挽救患眼視力以及提高預后期望的意義舉足輕重。臨床預防應從多個環(huán)節(jié)入手，比如患者方面的術前準備包括洗澡、洗頭、更換內衣、抗生素眼藥水點眼等;手術當天的術前處置、沖洗結膜囊、局部消毒;術前醫(yī)務人員規(guī)范的無菌技術操作;術中眼瞼及睫毛的精心覆蓋、手術切口的選擇;術后切口的密閉及局部抗生素的應用等。針對此患者筆者分析原因，本院白內障手術流程嚴格規(guī)范，堅決杜絕內眼手術術后感染一直是本院醫(yī)療管理的重中之重，近3年共施行白內障手術四千余例，僅發(fā)生此1例眼內炎，較國內平均發(fā)病率低。后追問患方病史時獲悉患者平日以拾垃圾、收廢品為業(yè)，聯(lián)想到本院約4年前發(fā)生1例白內障術后急性眼內炎患者也是以拾垃圾廢品為業(yè)，是否此類患者所處環(huán)境會導致其眼部、身體存在特殊致病菌還有待于進一步科學的考證，本院為此立即制定了內眼手術患者術前仔細詢問病史職業(yè)制度，尤其是有無垃圾廢品接觸史，并為此類患者專門制定了特殊的手術流程，從術前、術中、術后多個環(huán)節(jié)嚴格加以預防。
總之，白內障術后眼內炎是眼科白內障手術的一種少見但非常嚴重的并發(fā)癥,它不僅對患者的視力造成致命的影響,也是造成醫(yī)療糾紛的重要原因之一。白內障手術本是一項復明手術,但眼內炎所造成的極其嚴重的后果可能使部分患者由于臨床干預不當而最終喪失光感。因此,積極預防、早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期恰當?shù)呐R床干預就顯得極為關鍵。